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什麼樣的肺癌患者纔可以吃靶向藥物?

http://dailynews.sina.com   2018年11月08日 19:18   北京新浪網

 

作者簡介:

王漢萍

北京協和醫院 呼吸內科

醫學博士,畢業於中國協和醫科大學臨牀醫學專業八年制,先後於北京協和醫院內科及呼吸科工作十餘年,具備紮實的內科基本功,掌握呼吸科常見疾病的診治,目前主攻方向爲肺癌的診治,參與多個國際多中心及國內新藥臨牀研究,在肺癌靶向治療、免疫治療、化療及各種肺癌併發症處理方面具有豐富的臨牀實踐經驗。

近二十年來,肺癌的診治一直在精準治療的康莊大路上快速前進。現在,雖然肺癌的發病率逐年升高,但是我們的診治手段也在逐漸增多和成熟,肺癌患者的平均生存期也在逐年的延長。現如今,按照肺癌的分子生物學特徵來選擇的個體化治療給肺癌患者帶來了很大的生存獲益,越來越多的分子靶點被發現,越來越多的靶向藥物被研發並用於臨牀。人們對於肺癌的治療的瞭解,早已不侷限於化療和放療,靶向治療、免疫治療這些新名字也逐漸被大家所認識。尤其是肺癌的患者或其家屬,通過各種網絡、宣傳,都或多或少知道這些名字或藥物。於是作爲醫生,我們經常能碰見這樣或類似的場景:

場景一:患者發現肺部陰影,多發轉移,行支氣管鏡檢查未取到病理,建議患者行CT引導下肺穿。家屬認爲取活檢等病理又要等待將近2周時間,會耽誤病情,要求大夫:給我們開點藥吧,就開那個靶向藥物。

場景二:患者被病理診斷小細胞肺癌,廣泛期,建議收入院行化療。患者取出一盒易瑞沙,稱已經服用易瑞沙1周,某個病友建議他吃的,說得了肺癌就得吃靶向藥物,目前吃了也沒副作用,可不可以先不打化療,吃一段時間再看看?

對於這些情況,我們必須聲明:靶向治療是一種好的治療方式,但並不是所有的肺癌患者都適用靶向治療,只有經過選擇的患者才能從靶向藥物的治療中獲益。

那麼,到底什麼樣的肺癌患者,在什麼情況下才可以吃靶向藥呢?

首先,需要確認病理類型。

從病理學類型上,肺癌可以分爲小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類,這兩大類在臨牀特點、治療方法、預後上都有很大的差別。到目前爲止,所有的靶向治療藥物都是用於治療非小細胞肺癌的,小細胞癌迄今尚無明確的驅動基因和相應的靶向藥物。因此對於病理診斷爲小細胞肺癌者,不需要靶點檢測,也不考慮靶向治療。目前的靶向藥物只適用於非小細胞肺癌的患者。

其次,需要檢測有無靶點。

所謂靶向治療,有“靶”才能“靶向”,如果沒有靶點,那麼靶向藥物將無用武之地。而靶點,是指跟腫瘤驅動相關的一些基因改變。對於中國的非小細胞肺癌,最重要的兩個靶點爲表皮生長因子受體突變(EGFR突變)和棘皮動物微管相關類蛋白4-間變淋巴瘤激酶融合突變(EML4-ALK融合突變,簡稱ALK陽性)。EGFR敏感突變在非小細胞肺癌中的發生率在50%左右,ALK陽性的發生率爲5-7%左右,另有ROS1 、cMET等一些少見突變,因此總體具有明確驅動基因且有相應的靶向藥物可以選擇的肺癌將近60%。而相應的靶向藥物方面,EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR TKI,包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼等)在EGFR敏感突變的非小細胞肺癌患者中有效率達70%, ALK抑制劑針對ALK陽性患者也具有類似的客觀有效率。而相應的,鉑二聯作爲經典的化療對於非小細胞肺癌的有效率僅30%左右,兩者之間形成了明顯的對比,因此對於具有EGFR突變或ALK融合基因的患者,EGFR TKI和ALK 抑制劑這些相應的靶向藥物是治療的首選。但是對於沒有突變的患者,靶向藥物的有效率卻不到10%,絕大部分無突變的患者服用靶向藥物是無效的,對這部分無突變的患者,化療反而是更佳的治療選擇。因此靶向藥物的高效性是有條件的,只針對有相應靶點的患者。我們必須先檢測靶點,根據靶點信息來選擇治療,盲目的使用靶向藥物反而會耽誤患者的治療。只有查到明確的EGFR 突變或ALK突變,才能選擇相應的EGFR TKI或ALK抑制劑。

再次,需要確認分期。

在分子檢測的同時,還需要對患者進行全面的評估,包括PET-CT、頭顱增強MRI,胸腹增強CT等,目地是爲了準確的進行臨牀分期。靶向藥物雖然療效好,但是都無一例外的會出現耐藥,適用於不能手術或同步放化療的局部晚期或轉移性疾病。對於早期可以手術的患者,手術根治則是更好的根治性治療方式,術後再根據手術病理分期選擇相應的輔助治療。靶向治療也是具有敏感突變患者術後輔助治療的一種選擇,但是作爲初始治療,手術始終是早期肺癌的首選。

總之,靶向藥物高效低毒,用藥方便,對於具有相應靶點的晚期肺癌患者是首選的治療方法。在服藥前,必須首先確認病理,檢測驅動基因,並明確臨牀分期,由此選擇出適合靶向藥物的患者以及適合其他治療的患者,再分別進行相應治療。只有將靶向藥物真正應用於那些具有相應靶點的晚期肺癌患者,才能給患者帶來最大的生存獲益。

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