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從高血糖的源頭探討DPP-4抑制劑的價值

http://dailynews.sina.com   2020年07月13日 03:00   北京新浪網

如今,口服降糖藥的選擇五花八門,很多專家強調,選擇用藥應首先明確出現高血糖的原因,根據糖化血紅蛋白、C肽水平、血脂、肝腎功能、尿蛋白等指標,選擇更適合患者的個體化治療方案。

上海市第十人民醫院主任醫師,上海市醫學會糖尿病學會前任主任委員鄒大進教授表示,我國糖尿病患者中90%以上都是2型糖尿病。血糖升高的原因其實各有不同,目前來看至少有三大方面的原因:一是胰島素缺乏,必須補充胰島素,這類約佔20%;二是體重超重較多,導致出現胰島素抵抗,即胰島素水平很高,但起不到降糖作用,這類也佔約20%。

第三種高血糖的原因更爲普遍,大約60%的患者是由於腸促胰素減少導致高血糖。腸促胰素是一種腸道內分泌細胞合成的激素,它既能促進胰島素的分泌,又能抑制會導致血糖升高的胰高糖素分泌,從而幫助機體實現血糖的穩定調節。因此,當糖尿病患者、尤其是老年糖尿病患者的腸促胰素不足時,血糖就會失去控制。

病因不同,方法自然也有區別。既然有六成患者是由於體內腸促胰素不足所引起的,他們就應該選擇可調控腸促胰素水平的藥物進行治療。

調控腸促胰素,實現生理性降糖

鄒大進教授表示,腸促胰素分泌到血液後,會被一種叫做二肽基肽酶-4(DPP-4)的酶分解,通過使用DPP-4抑制劑來抑制這種酶,可以減少腸促胰素的失活,讓它發揮調節血糖的作用。

從藥物機理可以看出,DPP-4抑制劑的降糖效果是一種生理降糖,僅需調動自己內源性的降糖機制來控制血糖。通過調控腸促胰素的水平,DPP-4抑制劑還具備以下優勢:

1、不造成低血糖:僅調動內源性降糖能力,通過腸促胰素來促進胰島素的正常分泌,而胰島素分泌多少由體內血糖水平決定,從而可以避免因爲胰島素過量、降糖過度而造成低血糖的危害;

2、雙向調節:通過腸促胰素不僅能夠調節胰島素,還能調節胰高糖素,同時參與降糖和升糖兩種調節路徑,幫助血糖維持在穩定狀態;

3、用藥便利:大部分DPP-4抑制劑僅需一天一次,空腹服用或餐後服用皆可,服藥的便捷性大大提升。

老年人和年輕人,控糖難點各不同

DPP-4抑制劑的優勢不僅在於生理性降糖,它的適用人羣也非常廣泛,老年人和年輕人都可以使用。老年糖尿病患者在控糖時往往會面臨幾大難題:1. 對低血糖尤其敏感,一旦發生低血糖,可能會危及生命;2. 愛忘事,一天內多次、按時規律服藥常有疏漏,以阿卡波糖爲例,很多人難以做到一天三次按要求服藥;3. 很多人合併多種病症,臟器功能損害多,對藥物的安全性要求更高;4. 同時在吃降壓藥、降脂藥等其它藥物,可能會造成藥物間相互作用。

對於老年人的控糖挑戰,DPP-4抑制劑的優勢非常明顯:

1、DPP-4抑制劑不會引起低血糖,對於老年患者來說無疑是一道安全的保障;

2、很多DPP-4抑制劑僅需每天一次,不需要在三餐前後多次服用,減少了漏服的可能;

3、安全性高、臟器損害和腸胃不良反應少,腸道、肝腎功能不佳的老年患者也可以考慮使用這類藥物;

4、DPP-4抑制劑與其它藥物的相互作用少,合併心血管疾病等老年常見慢性病的糖尿病患者也可以考慮使用; 

當DPP-4抑制劑和二甲雙胍聯用時,還會強強聯手,患者體重增加的風險也會降低。由於DPP-4抑制劑在長期療效、安全性和依從性上的優勢,國內老年2型糖尿病的診療共識把DPP-4抑制劑作爲老年患者的控糖基礎用藥之一。

除了老年患者,DPP-4抑制劑也適合年輕糖尿病患者使用。中國的糖尿病患者裏有將近一半在45歲以下,他們生活節奏快,忙碌起來吃飯不定時定餐,按飯點定時服藥、按吃飯的進食量來評估用藥量往往難以實現,DPP-4抑制劑只需每天服用一次,更貼合年輕人的生活節奏。

調節腸促胰素,宜早宜堅持

鄒大進教授表示,如果患者的高血糖源於腸促胰素降低、且適合使用DPP-4抑制劑,那就應該在胰島功能尚佳的時候及早使用,如果拖延病情到胰島功能損害較重,DPP-4抑制劑的效果就會打折扣。同時專家強調,使用DPP-4抑制劑應長期堅持。有些口服降糖藥如磺脲類藥物,在服用幾年後會出現降糖效果變弱的情況,導致血糖水平逐漸回升。DPP-4抑制劑則具有長期有效的特徵,研究證實,DPP-4抑制劑和二甲雙胍聯用,可以長年維持血糖的平穩狀態。

在用藥選擇中,價格往往是一個重要的考量因素。近來一些口服降糖藥進入國家帶量採購名單,藥物價格大幅降低,無疑讓更多老百姓受惠。但臨牀醫生強調,價格不是選擇藥物的絕對依據,還是要以實現控糖爲根本目的,根據患者高血糖的成因,選擇個性化的用藥方案,給患者帶來真正的臨牀獲益。

 

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